Prof. Dr. N. Reha Tandoğan Ortoklinik ve Çankaya Ortopedi, Ankara
Direkt Grafiler
FAS tanısı doğru çekilmiş pelvis ön-arka ve Dunn grafileri ile başlar. Doğru çekilmiş bir ön arka pelvis grafisinde, obturator foramenler simetriktir, koksigs simfizis pubis in 2.5-3 cm proksimalinde ve orta hatta yer alır. Pelvis grafisinde önce eklem mesafesine bakılır, FAS cerrahisinin başarılı olması için eklem mesafesinin 2 mm’nin üzerinde olması gerekir. Pincer tipi FAS ta asetabuler aşırı örtünme vardır. Bu fokal olabileceği gibi global pincer şeklinde de olabilir.Çaprazlama bulgusu:
Fokal pincer lezyonunun en önemli işaretidir. Normal kalçada asetabulum ön ve arka duvarlarını simgeleyen çizgiler asetabulum supero-lateral kenarında birleşir. Fokal pincer lezyonunda ise bu çizgiler supero-lateral kenarın distalinde birbirlerini çaprazlar. Bu çaprazlama bulgusu 15mm’den fazlaysa global pincer olarak kabul edilir.
Resim 1 : Pincer lezyonunda çaprazlama bulgusu

Resim 2: Global pincer, başın merkezi asetabulum duvarının medialinde
Lateral CE açısı
Wiberg’in lateral merkez kenar açısı (Center-Edge, CE) asetabuler örtünmeyi gösterir. Normali 25-39° dir, 40°’nin üzeri aşırı örtünmeyi, 25°-17° arası sınırda displaziyi, 17° altı şiddetli displaziyi gösterir. FAS ile sınırda displazinin birlikte olduğu olgularda 17 derecenin altında artroskopik tedavi yararsızdır ve periasetabuler osteotomi gerekir.
Resim 3: Artmış lateral CE açısı
Tönnis Açısı
Asetabuler örtünmeyi gösterir. Superior asetabuler çizgi tabanından iskial tüberküllere paralel çekilen çizgi ile asetabulum lateral kenarı arası açıdır. Normali 0-10° dir, displazide 10° üzerine çıkar, global pincerda negatif derecelere gelir.
Resim 4: Global pincer da negatif derecede Tönnis açısı.
Cam lezyonu
Baş boyun bileşkesinde antero-lateralde tümsek oluşumudur. Büyük cam lezyonları ön-arka grafide görülebilir, ancak lezyon en iyi Dunn grafisi ile ortaya konur.
Resim 5 : Ön-arka grafide cam lezyonu
Dunn grafisi
Kalçalar 70° fleksiyonda, 20° abdüksiyonda ve nötral rotasyonda kalçaya odaklanarak çekilen ön-arka grafidir. 45 ile 90 derece arası çekimler bildirilmiştir. Baş boyun bileşkesinin anteriorunu görüntüler. Buradaki tümsek ve baş sferikliğinin bozulması tipiktir. Bu grafide alfa açısı ölçülebilir ve baş-boyun off-set’ine bakılır. Normal off-set 6-8mm civarındadır, 6mm’nin altı cam lezyonuna işaret eder.
Resim 6: Dunn grafisinde cam lezyonu.

Resim 7: Dunn grafisinde baş-boyun “off-set”inin ölçülmesi
Alfa açısı
Cam lezyonunun objektif ölçümü alfa açısı ile yapılır. Önce başın sferisitesine en iyi uyan daire çizilir. Baş merkezi ile boyun uzun aksını birleştiren bir çizgi çizilir. Başın merkezi ile dairenin başla birleştiği son nokta (yani başın sferikliğinin kaybolduğu ilk nokta) arasına çizilen çizgi ile ilk çizgi arasındaki açı alfa açısıdır. 60 derecenin üstü cam lezyonu olarak kabul edilir. Erkeklerde ortalama 59° kadınlarda 53° civarındadır. Beyaz ırkta daha yüksek, Asyalılarda daha düşüktür. Cerrahi tedavinin başarısı, alfa açısının normale döndürülmesi ile doğrudan ilişkilidir.
Resim 8: Dunn grafisinde alfa açısının ölçümü.
Bilgisayarlı Tomografi
Bilgisayarlı tomografi, özellikle cerrahi planlanan bütün FAS hastalarında mutlaka gerekir. Direkt radyografilerde yapılan bütün ölçümler BT ile hassas olarak yapılabilir, ek olarak femoral ve asetabuler anteversiyon ölçümleri yapılır.Femoral anteversiyon
Diz ekleminde posterior femoral kondilleri birleştiren çizgi ile femur boynu uzun ekseni arasındaki açıdır. Erişkinlerde 9 derece civarındadır. Beş derecenin altı göreceli retroversiyon kabul edilir. Displastik kalçalarda artar. FAS ile retroversiyon arasında bir ilişki gösterilememiştir.
Resim 9: BT ile Femoral anteversiyon ölçümü
Asetabuler anteversiyon
Pelvis posterior duvarını birleştiren çizgiye asetabulum posterior dudağı hizasında bir dikme çekilir. Bu dikme ile asetabulumun anterior ve posterior kenarlarını birleştiren çizgi arasındaki açı asetabuler versiyondur. Normal asetabuler erkeklerde 5-35 derece, kadınlarda 10-40 derece arasında ölçülebilir. Superior kesitlerde 5 derece civarına kadar düşer, ekvator civarında 16 dereceye ulaşır. Ekvator civarında 15 derecenin altında olması retrovert kabul edilir.
Resim 10: BT ile asetabuler versiyon ölçümü

Resim 11: BT ile alfa açısı ve baş-boyun off-seti ölçümü.

Resim 12: BT ile lateral CE açısı ölçümü.

Resim 13: Bilateral cam lezyonu olan hastanın 3 boyutlu BT görüntülerinde cam lezyonunun yerleşimi ve boyutları görülüyor, asetabuler kenarın çarpması ile oluşan çukurluk belirgin.

Resim 14: Bilateral cam lezyonu olan hastanın ameliyat öncesi ve sol tarafı ameliyat edildikten sonraki görüntüleri. Ameliyat öncesi belirgin olan baş-boyun off-set kaybı, solda ameliyat sonrası normal konturuna getirilmiş.

Resim 15: BT ile subspine sıkışmanın gösterilmesi
Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRG, FAS tanısında yumuşak dokular hakkında değerli bilgiler verir. Femoral anteversiyon dışında bütün standart açı ölçümleri MRG ile yapılabilir, ancak bunun için BT ve direkt grafiler daha doğru bilgi verir. MRG eklem içi effüzyonun varlığı, sublabral kistler, iskio-femoral sıkışma gibi patolojilerin gösterilmesinde değerlidir.
Resim 16 : Asetabulum antero-superior kenarında sublabral kistler, genellikle labrum yırtığı ile ilişkilidir.

Resim 17: Direkt MR-artrografide asetabulum kenarından labro-osseöz ayrılma.

Resim 18: Radiyal oblik kesitlerde off-set kaybı ile giden cam lezyonu. Sağ taraf non opere, sol tarafta kalça artroskopisi ile cam eksizyonu ve osteoplasti yapıldıktan sonra normal kontur ve off-set oluşturulmuş.

Resim 19: Cam lezyonu üzerinde subkortikal kist.
Dinamik Dijital Değerlendirme
Klinik muayene bulgularının şüpheli olduğu durumlarda ya da silik radyolojik bulguların varlığında kullanılabilecek yöntemlerden birisi dijital dinamik değerlendirmelerdir. Bu ölçümlerde, hastaların ince kesit BT veya MRG görüntüleri, özel bilgisayar yazılımları sayesinde dijitalize edilerek femur ve pelvisin 3 boyutlu modelleri oluşturulur. Daha sonra bu modeller üzerinde hem statik FAS parametreleri ölçülebilir hem de dinamik olarak hangi hareket açıklığı ve açılarda femoroasetabuler sıkışmanın ortaya çıktığı gösterilebilir. Bütün ölçümler femur boynu ve astetabulumun farklı noktalarından tekrarlandığı için sıkışmanın en fazla hangi bölgede olduğu çok daha kolay saptanabilir. Dijital modeller üzerinde pelvis veya femurda hangi bölgelerin ne kadar rezeke edilmesi gerektiğinin haritaları da çıkartılarak cerrahi planlama hatta sanal cerrahi yapılabilir.
Resim 20: Dinamik dijital değerlendirme ile sıkışmanın doğrulanması


Resim 21a,b: Asetabulum ve femur boynunda değişik saat kadranlarında açıların ölçülmesi

Resim 22: Cerrahi planlama, mavi ile işaretli alanlar sıkışmanın giderilmesi için ne kadar rezeksiyon gerektiğini gösteriyor.