Doç.Dr. Gökhan Polat, Dr. Lezgin Mert 
İÜ. İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Tablo 1: Kalça Çevresi Ekstraartiküler patolojiler

Büyük Trokanter Ağrı Sendromu
• Trokanterik bursit
• Gluteus minimus ve medius yırtıkları
Eksternal Atlayan Kalça (İlio-tibial bant snapping)
İnternal Atlayan Kalça (iliopsoas snapping)
Ekstraartiküler Sıkışma Sendromları
• Subspine sıkışma sendromu
• İskiofemoral sıkışma sendromu
Derin Gluteal Ağrı
• Siyatik sinir sıkışması (Priformis sendromu…)
• Hamstring Sendromu
• Pudental sinir sıkışması

Ekstraartiküler kalça patolojileri; artrozu olmayan hasta grubunda kalça ağrısı ve fonksiyon kaybına sebep olan bir dizi problemi içermektedir. (1) Kalça çevresi ağrıya sebep olan hastalıklar ve tedavileri ile ilişkili farkındalıkların artmasına paralel olarak, ekstraartükler patolojilerin tanınması ve tedavileri daha popülarize hale gelmiştir. Bu problemler; iliopsoas patolojileri, büyük arokanter ağrı sendromu, ekstraartiküler sıkışma sendromları derin gluteal ağrı olarak özetlenebilir. (Tablo 1)

Büyük Trokanter Ağrı sendromu

Büyük trokanter ağrı sendromu, lateral kalça ağrısının sık görülen bir nedenidir, 40-60 yaş arası kadınlarda daha sık görülür. Trokanterik bursit ve gluteal tendinopatiyi içeren klinik durumdur. Patolojinin abdüktör tendonlarda başladığı, komşu bursanın ise daha sonra etkilendiği düşünülmektedir. (2,3) Anormal kalça biyomekaniği (koxa vara, koksa breva gibi) bu gluteal tendinopatilerin gelişimine yatkınlığı artırır. Rotasyonel deformiteler, abdüktör kas güçsüzlükleri ya da zorlu kalça adduksiyonuna bağlı olarak iliotibial bantın (ITB) , trokanter majör üzerinde yarattığı kompresyon ve patolojik kuvvetler de enflamasyona neden olabilir.

Tanı:

40-60 yaş arası kadın popülasyonda daha sık görülür. Özellikle hastalarda ağrı başlangıcında travma anamnezi sorgulanmalıdır. Hastalar ağrı dışında fonksiyonel kapasitelerinin, ayakta kalma ve yürüme mesafelerinin azalmasından şikayet ederler. Lateral uyluk boyunca dize kadar yayılabilir. Bu açıdan lomber patolojiler ile sıklıkla karıştırılabilir. Tanının gecikme ve yanlış yönetim, inatçı semptomların oluşmasına neden olarak prognozu kötüleştirebilir.

Büyük trokanter ağrı sendromu tanısı için spesifik bir test yoktur. Palpasyon ile trokanterik bölgede ağrı, fleksiyon abdüksiyon ve dış rotasyon ile kalça lateralinde ağrının provake olması tanı için değerlidir. Büyük trokanterin doğrudan palpasyonu % 83'lük bir pozitif prediktif değer taşır (eğer pozitif manyetik rezonans görüntüleme var ise); palpasyonla ilgili herhangi bir ağrı yoksa, hastanın büyük trokanter ağrı sendromu olması muhtemel değildir. Tek ayak üzerinde duruş testi (bir bacak üzerinde durduktan sonraki 30 saniye içinde ağrı) pozitif MRG bulguları ile birlikte çok yüksek bir duyarlılığa (%100) sahiptir; Pozitif ise hastanın büyük trokanter ağrı sendromu olması muhtemeldir. Ayrıca hastalarda Ober's testi, step up and down testi  ve Trendelenburg testi pozitif olabilir.

Hastaların kalçaları öncelikle düz grafilerle değerlendirilmelidir. Bu grafilerde kemik morfolojisinin değerlendirmesi yapılabilir. Kronik şikayetleri olan hastalarda trokanterik bölgede kortikal düzensizlik ve ossifikasyonlar görülebilir. Ultrason ve MRG, tanıyı doğrulamak için ikinci basamak incelemelerdir. (Resim 1) Tanısal ultrason, tecrübeli ellerde büyük trokanter ağrı sendromunun teşhisi için yüksek pozitif prediktif değere sahip bir görüntüleme yöntemidir. MR değişiklikleri genellikle semptomsuz hastalarda da bulunabilir, bu nedenle sonuçların yorumlanması klinik olarak ilişkilendirilmelidir. Yırtıklar genellikle kapsüler taraftan başlamaktadır.

Büyük trokanter ağrı sendromunda ideal tedavi yönetimi ile ilişkili tartışmalar halen devam etmektedir. Ancak genç hastalarda gelişen travmatik akut gluteus minimus-medius yırtıkları dışında konservatif tedavi tüm hastalarda öncelikle denenmelidir.

Konservatif tedavide; kilo kontrolünün sağlanması, non-steroid antienflamatuar ilaçlar, geçici aktivite modifikasyonu, trokanterik enjeksiyonlar, kalça çevresi abdüktör kas gücünü arttırmaya yönelik fizik tedavi ve rehabilitasyon egzersizleri uygulanmalıdır. Abdüktör kas gurubuna ek olarak, lumbopelvik postüral biyomekaniğin optimize edilmesi de hayati öneme sahiptir. Kortikosteroid enjeksiyonları, vakaların % 70-75'inde analjezik açıdan rahatlama sağladığı, bununla birlikte uzun süreli takipli çalışmalarda hastaların şikayetlerin azalmakla birlikte devam ettiğinin gözlendiği bildirilmektedir. (3)

3 aydan daha uzun konservatif tedaviye rağmen klinik şikayetleri devam eden hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Cerrahi tedavide; trokanterik bursanın eksizyonu ve gluteus minimus-mediusun tamiri yapılır. Seçilmiş olgularda iliotibial bantın gevşetilmesi gerekli olabilir. Son yıllarda artroskopik tekniklerdeki gelişmelere paralel olarak büyük trokanter ağrı sendromunun tedavisinde endoskopik tamir teknikleri uygulanmaya başlanmıştır. Hastalarda eşlik eden intraartiküler patolojilerin de tedavisinin (labrum yırtıkları, FAS …) yapılabilmesi, minimal invasiv olması, kısa hastane yatış süresi artroskopik tekniğin avantajlarını oluşturmaktadır. Literatüre açık cerrahi ve endoskopik cerrahi sonuçlarının iyileşme oranları arasında fark bulunmamaktadır. (4) Belirgin biyomekanik sorunu (koksa breva, koksa vara) olan hastalarda kemiksel patolojinin giderilmesi düşünülmelidir.

Atlayan Kalça (Snapping Hip)

Snapping hip diğer adıyla atlayan kalça sendromu kalça çevresinde üç bölgede gelişebilir ve bu bölgelere göre sınıflandırılır. Bunlar eksternal, internal ve intra-artiküler snappingdir.

Eksternal Atlama (Eksternal Snapping)

En sık görülen tipidir. Sıklıkla iliotibial bandın trokanter majörün üstünden atlamasına bağlı olarak gelişir. Büyük ve düz bir tendinöz yapıya sahip olan İliotibial bant, anterior superior iliak kanattan başlayıp büyük trokanteri çaprazladıktan sonra lateral tibial kondilde sonlanır. Kalça ekstansiyondayken iliotibial bant büyük trokanterin posterior bölgesindedir. Kalça fleksiyona geldiğinde iliotibial bant büyük trokanterin anterioruna doğru hareket eder. Normalde altta yatan bursaların sayesinde büyük trokanter üzerinde yumuşakça kayar. Bununla birlikte, iliotibial bandın arka kısmı veya gluteus maksimusun anterior sınırı kalınlaştığında, büyük trokanter üzerindeki kayma hareketinde sorunlara neden olur. Bununla birlikte trokanterik bursada inflamasyon gelişir, iritasyon ve atlama daha da artar. Literatürde; femoral versiyon sorunları, trokanterik bursit, daha çıkıntılı trokanterik morfoloji, koksa vara predispozan patofizyolojik faktörler olarak bildirilmiştir. (4)  

Fizik muayene:

Ağrı genellikle büyük trokanter bölgesinden başlayıp dizin lateral bölgesine yayılma şeklindedir. Hastalar genellikle kalça instabilite hissinden yakınırlar. Sıklıkla atlama hissi; yürürken ya da oturma pozisyonundan ayağa kalkarken hissedilebilir. Bazı hastalarda atlama esnasında belirgin ses duyulabilir.

Fizik muayenede; genellikle hasta tarafından istemli olarak ortaya çıkartılabilen atlama, uylukta büyük trokanter bölgesinde palpasyonda ağrı, iliotibial bandın artmış gerginliğininin göstergesi olarak Ober testi pozitifliği görülebilir. İliotibial bandın hipertrofiye olduğu, tekrarlayan diz fleksiyonu yapan sporcularda (koşucular, dansçılar ve bisikletçiler gibi) atlayan kalçaya daha sık rastlanır.

Görüntüleme:

Eksternal atlama tanısı klinik olarak konulur. Trokanterik bursanın hipertrofiye olması, kalınlaşmış iliotibial bant gibi sekonder bulgular USG ya da MR ile görülebilir. Teşhisi doğrulamak için her iki işaret de aranmalıdır. Eşlik edebilecek; eklem içi patolojiler, büyük trokanter ağrı sendromu gibi patolojilerin ekartasyonu için MR yardımcı olacaktır.

Tedavi:

Bazı hastalarda ağrısız asemptomatik atlama ya da atlama hissi görülebilir. Bu tip durumlarda iliotibial bant germe egzersizleri ile konservatif tedavi uygulanmalıdır. Enflamasyonun ve bursitin eşlik ettiği olgularda steroid enjeksiyonları ağrı ve atlama şikayetinin giderilmesinde yardımcı olabilir.

Konservatif tedaviye rağmen 3 aydan uzun süre devam eden ağrı ve atlama şikayeti olan hastalarda; iliotibial bantın endoskopik ya da açık olarak T şeklinde gevşetilmesi gerekli olabilir.

İnternal Atlama (Internal Snapping)

Iliopsoas tendonu; psoas majör ve iliacus kaslarının birleşmesiyle oluşur ve distalde trokanter minöre yapışır. Tendon, eklem kapsülünün ön kısmından saat 2 yönüne doğru uzanır. Bu düzeyde koksofemoral eklem ile doğrudan iletişim kuran bir bursa bulunabilir.

İliopsoas tendon yaralanmaları sıklıkla aktif fleksiyonla gelişen ağrı, klik ve kuvvet azalması ile ilişkilidir. Bu klinik tabloya; açıklanan anatomik ve patolojik bulgularla birlikte, internal atlayan (snapping) kalça denir. İliopsoas tendonunun patolojik sürtünmesi anatomik açıdan; iliopektineal eminens, anterior inferior iliak spine, femur başı seviyesinde görülebilir.

Normal popülasyonun yaklaşık %10'unda asemptomatik olarak iliopsoasa bağlı ağrısız atlama görülebilmektedir. Dansçılarda sık görülmektedir. (5,6)

Tanı:

İnternal atlama klinik bir tanıdır. Kalça ektansiyondayken, tendon femur başının medialinde bulunur. Kalça fleksiyonu sırasında, tendon femur başının ön kısmından laterale hareket eder. Bu tür manevralar sırasında iliopsoas testi (kalça fleksiyonuna karşı direnç) pozitiftir. Atlama, kalçanın fleksiyon-abdüksiyon-dış rotasyondan, ekstansiyon-addüksiyon-iç rotasyona getirilirken gelişir.

İliopsoas yaralanmasında; ağrı, proksimal uyluğun ön tarafında ve kasık lateralinde lokalize olur, femurun ön tarafına yayılabilir ve bazen rektus abdominisin lateral tarafında alt karın ağrısına neden olabilir. Sıklıkla kas da gergindir ve inguinal ligamanın distali palpasyonda ağrılı olabilir. Thomas testi iliopsoasın gerginliğini değerlendirmek ve pasif gerilmenin ağrılı olup olmadığını tespit etmek için yapılmalıdır. Thomas testi sırasında inkomplet kalça ekstansiyonu iliopsoasta gerginlik ile ilişkilidir. Kalça eklemi 90 ° fleksiyondayken dirence karşı sıklıkla ağrı ve kas güçsüzlüğü bulunur. Hastalığa femoral versiyon sorunları eşlik edebilir.

Görüntüleme:

Hastalar için standart düz grafiler ile kemiksel morfoloji görüntülenmelidir. Radyografiler olası bir femoroasetabuler sıkışmayı dışlamak için AP, frog-leg ve Dunn  grafilerini içermelidir. Ultrason, tendonun dinamik değerlendirilmesi için çok değerli bir araçtır. MR genellikle eklem içi patolojilerin ekartasyonunda detaylı bilgi vermekle birlikte, iliopsoas tendonu ve bursasının görüntülenmesini sağlar. (6)

Tedavi:

Konservatif tedavi, literatürde altın standart olarak kabul edilir. Aktivite modifikasyonu, germe egzersizleri, tendon kılıfına yapılan steroid enjeksiyonları yüz güldürücü sonuçlar verebilir. Eşlik eden labrum yırtıkları olan ya da 3 aylık konservatif tedaviye rağmen şikayetleri devam eden hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Cerrahi tedavide; trokanter minörden endoskopik ya da açık gevşetme, eklem seviyesinden transkapsüler artroskopik gevşetme uygulanabilir. Özellikle sporcularda kalça fleksiyon gücü kaybı yaşanmaması için gevşetme gereken olgularda eklem seviyesinden transkapsüler gevşetme yapılası önerilmektedir. (5,6,7) (Resim 3)

Derin Gluteal Ağrı Sendromu

Derin gluteal sendrom, siyatik sinirin etkilendiği diskojenik olmayan ve ekstrapelvik tutulumundan kaynaklanan posterior kalça ağrısının görüldüğü klinik durumdur. Anatomik ve biyomekanik çalışmalar ve siyatik sinir kinematiğinin daha iyi anlaşılmasıyla, siyatik sinirin etkilendiği durumlara yeni bir bakış açısı sağlanmıştır. Kalça posteriorunda gelişen ağrı, derin gluteal boşluk içerisinde yer alan siyatik sinire komşu birçok anatomik yapıya bağlı gelişebilir. Bu nedenle “derin gluteal ağrı sendromu” bu patoloji için daha uygun bir terim olarak kabul görmüştür. Bu klinik durum; piriformis sendromu, kan damarlarını içeren fibröz bantlar, gluteal kaslar, hamstring sendromu, obturator internus kompleksi , vasküler anormallikler ve yer kaplayan lezyonlara bağlı olarak gelişebilmektedir.

Siyatik sinir sıkışması olan hastalarda sıklıkla travma öyküsü, oturur pozisyonda ağrı semptomları, radiküler ağrı veya kalça ve etkilenen bacağın parestezi bulguları görülebilir. Ağrıyı arttıran veya azaltan faktörler veya pozisyonlar, teşhis yaklaşımını belirleyebilir. Otururken oluşan bir ağrı genellikle piriformis ile ilişkilidir. Yürümeyle artan ağrı iskion lateralinde oluşan ağrı ise iskiofemoral sıkışma ile ilişkili olabilir. (8)

Fizik Muayene:

Kalçanın karmaşık bozukluklarının teşhisinde beş seviyeli bir inceleme zorunludur. Muayene, uygun testlerin ve tedavi yöntemlerinin yönlendirilmesine yardımcı olan kemik (seviye 1), kapsülolabral (seviye 2), kas-damarsal (seviye 3), nörovasküler (seviye 4) ve kinematik zincir (seviye 5) ayrıntılı olarak sistematik bir biçimde değerlendirmelidir.

Gluteal yapıların palpasyonu, gluteal ağrının teşhisi için esastır. İskial tüberosite referans olarak kullanarak, palpasyonla ağrının üretilmesi olası semptom kaynağını tespit etmede önemlidir. Siyatik notchda ağrı piriformis sendromu, iskium lateralinde ağrı iskial tünel sendromu ve iskiofemoral sıkışmayı medialde ağrı pudendal tuzak nöropatisini düşündürür. Derin gluteal ağrı sendromunda şüphelenilen hastalarda, ilk olarak lomber patolojiler araştırılmalı ve ekarte edilmelidir. Nadiren nöropatik ağrı kaynağı intrapelvik patolojiler (endometriosis vs) görülebilmektedir.

Spesifik testler, özellikle posterior kalça ağrısı olan bir hastayı değerlendirirken faydalıdır. Otururken yapılan piriformis germe testinde; yatak kenarında oturma pozisyonunda kalçanın internal rotasyonu ile pasif diz ekstansiyonu esnasında ağrı provake olur. Aktif piriformis testinde ise, kalçaların aktif bir dış rotasyon kuvveti ole kalça posteriorunda ağrının provake olması priformis sendromunu düşündürmelidir. (8,9)

Tanı:

Derin gluteal ağrı sendromu sıklıkla bir ekartasyon tanısıdır. Sık görülen eklem içi ve eklem dışı ağrı kaynakları düz grafiler ve MR incelemeleri ile değerlendirilmelidir. Özellikle siyatik sinire yönelik ayrıntılı değerlendirme için; Double sagital-oblik PD-Ağırlıklı, Yağ baskılı ve yağ baskısız ince kesitler içeren MR nörografi ve MDCT (Multi-detector row) rekonstrüksiyon yapılabilmektedir.

Tedavi:

Hastalarda öncelikle konservatif tedavi modaliteleri denenmelidir. Eklem içi ve eklem dışı ağrı kaynaklarına yönelik yapılan enjeksiyonlar, tanının doğrulanması ve tedavide oldukça faydalı olmaktadır. Bu hastalarda lumbo-pelvik ya da sakroiliac mobilizasyon, kala eklemi dış rotator germe egzersizleri fizik tedavi ve rehabilitasyonda uygulanabilir. Priformis sendromu düşünülen olgularda priformise yönelik yapılan botulin toksini enjeksiyonları, siyatik sinir çevresinde daha fazla skar dokusu oluşumu açısından tartışmalıdır.

Derin gluteal ağrı sendromu olan hastalar sıklıkla çok sayıda merkezde muayene olan, birçok tetkik ve tedavi girişimi nedeniyle kronik ağrı ile ilişkili depresyon ve anksiyete bozuklukların yatkın olan hastalardır. Bu açıdan herhangi bir cerrahi tedaviden önce psikiatrik bir değerlendirme yapılması faydalı olacaktır.

Konservatif tedaviden ve algolojik yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalarda, nöromonitörizasyon eşliğinde siyatik sinirin açık ya da endoskopik eksplorasyonu ve dekompresyonu yapılabilmektedir. (8,9)

Ekstraartiküler Sıkışma Sendromları

Ekstraartiküler sıkışma sendromları; subspine sıkışma, iskiofemoral sıkışma ve trokanter-pelvik sıkışma olarak sınıflandırılır. (10)

Subspine Sıkışma:

Subspine sıkışma sıklıkla femoroasetabuler sıkışmaya eşlik eden bir morfolojik bozukluktur. Anterior inferior iliac spine’nın (AİİS) geçirilmiş avülsiyon yaralanmasına ya da pelvik osteotomiye sekonder olarak hipertrofiye olmasına bağlı görülür. Kalçanın tekrarlayan fleksiyonları ile subspinal alan olarak tarif edilen AİİS-kapsülolabral bileşke arasındaki dokularda sıkışmaya bağlı olarak gelişen ödem, hareket kısıtlılığı ve ağrı ile kendini belli eder.

Tanısı için standart grafi ve bilgisayarlı tomografilerin dikkatlice değerlendirilmesi yeterli olmaktadır. (Resim-4) Eklem içi patolojinin olmadığı hastalarda tanısal enjeksiyonlar uygulanabilir. Eşlik eden femoroasetabuler sıkışma sendromu hastalarında eklem içi enjeksiyon sonrası ağrının kısmen devam etmesi, anterior impingement testi pozitifliği subspine sıkışma göstergesi olabilir.

Tedavide, eklem içi patolojileri ve hareket kısıtlılığı olmayan hastalarda konservatif tedavi uygulanmalıdır. Eklem içi patolojileri olan (FAS, labrum yırtığı gibi), konservatif tedavi ve enjeksiyonlara rağmen ağrısı devam eden hastalarda cerrahi uygulanabilir. Standart kalça artroskopisi santral kompartman problemleri tedavi edildikten sonra, AİİS’e ulaşılarak, artroskopik dekompresyon uygulanabilmektedir. (10) (Resim-5)

İskiofemoral Sıkışma:

İskial tuberosite ve trokanter minör arasındaki, daralmış alan sonucu oluşan patolojik temas ve kalça posteriorunda ağrının eşlik ettiği klinik tablodur. Hastalarda derin gluteal ağrı, siyatalji ve özellikle oturmakla artan ağrı şikayetiyle klinik bulgu verir. Yakın zamanda yaşam şekli modifikasyonları, sportif aktivite (plates vs) sorgulanmalıdır. Kadınlarda erkeklere oranla daha sıktır ve bilateraldir.

Hastalığın tanısında kalça ağrısı nedeni olabilecek patolojilerin değerlendirilmesi için düz grafiler ve MR incelemeleri yapılmalıdır. Düz grafilerde koksa valga ya da versiyon patolojileri saptanabilir. (Resim-6) Bununla birlikte tanı açısından klasik klinik bulguların yanında, MR incelemelerde iskiofemoral mesafenin 15 mm’nin altına inmesi, kuadratus femoris kasında ödem, yağlı dejenerasyon ya da atrofi görülebilmektedir.

Hastalığın tedavisinde konservatif yöntemler oldukça başarılıdır. Özellikle sıkışmayı provake eden hareketlerden kaçınılması (addüksiyon-dış rotasyon), non-steroid antienflamatuar ilaç tedavileri, steroid enjeksiyonları ve addüktör ve dış rotator germe egzersizleri uygulanabilir.

6 ay boyunca konservatif tedavi modalitelerinden fayda görmeyen hastalarda cerrahi tedavi düşünülebilir. Cerrahi tedavide; iskiofemoral mesafeyi arttırmaya yönelik trokanter minör ya da iskium eksizyonu, derotasyon-varizasyon osteotomileri uygulanabilir. (10)

Referanslar

1. Nakano N, Yip G, Khanduja V. Current concepts in the diagnosis and management of extra-articular hip impingement syndromes. Int Orthop. 2017 Jul;41(7):1321-1328.
2. Ricciardi BF, Fabricant PD, Fields KG, Poultsides L, Zaltz I, Sink EL. What are the demographic and radiographic characteristics of patients with symptomatic extraarticular femoroacetabular impingement? Clin Orthop Relat Res. 2015 Apr;473(4):1299-308.
3. Byrd JW. Disorders of the Peritrochanteric and Deep Gluteal Space: New Frontiers for Arthroscopy. Sports Med Arthrosc Rev. 2015 Dec;23(4):221-31.
4. Pierce TP, Kurowicki J, Issa K, Festa A, Scillia AJ, McInerney VK. External snapping hip: a systematic review of outcomes following surgical intervention: External snapping hip systematic review. Hip Int. 2018 Sep;28(5):468-472.
5. Perets I, Rybalko D, Mu BH, Friedman A, Morgenstern DR, Domb BG. Hip Arthroscopy: extra-articular Procedures. Hip Int. 2019 Jul;29(4):346-354.
6. Byrd JW. Evaluation and management of the snapping iliopsoas tendon. Instr Course Lect. 2006;55:347-55. Review.
7. Potalivo G, Bugiantella W. Snapping hip syndrome: systematic review of surgical treatment. Hip Int. 2017 Mar 31;27(2):111-121.
8. Martin HD, Reddy M, Gómez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg. 2015 Jul;2(2):99-107.
9. Kay J, de Sa D, Morrison L, Fejtek E, Simunovic N, Martin HD, Ayeni OR. Surgical Management of Deep Gluteal Syndrome Causing Sciatic Nerve Entrapment: A Systematic Review. Arthroscopy. 2017 Dec;33(12):2263-2278.e1.
10. De Sa D, Alradwan H, Cargnelli S, Thawer Z, Simunovic N, Cadet E, Bonin N, Larson C, Ayeni OR. Extra-articular hip impingement: a systematic review examining operative treatment of psoas, subspine, ischiofemoral, and greater trochanteric/pelvic impingement. Arthroscopy. 2014 Aug;30(8):1026-41.